اختلال دوقطبی و Bipolar Disorder

 

مانیا(شیدایی) و هیپومانیا(یک وضعیت مربوط به سلامت روان) می‌توانند در اختلال دوقطبی رخ دهند. آنها همچنین می‌توانند در افرادی که اختلال دوقطبی ندارند نیز رخ دهد.

 

دوره مانیا

A. طی دوره مشخصی که حداقل یک هفته طول بکشد، خلق به شکلی غیرطبیعی و مداوم، بالا یا گشاده یا تحریک پذیر باشد و فعالیت هدفمند یا انرژی فرد به شکلی ناهنجار و مداوم افزایش یابد و این حالات در اکثر اوقات شبانه روز و تقریبا تمام روزها دیده می شود(درصورت لزوم بستری شدن فرد، مدت اختلال اهمیت نخواهد داشت).

B. طی دوره آشفتگی خلقی و افزایش انرژی یا فعالیت، حداقل سه مورد از علائم زیر(چهار مورد اگر خلق فقط تحریک پذیر است) با شدت قابل ملاحظه ای وجود داشته باشد و نسبت به رفتارهای معمول فرد تغییر قابل ملاحظه ای را نشان دهد:

 

1. 1. افزایش اعتماد به نفس یا خود بزرگ بینی.

1. 1. کاهش نیاز به خواب(مثلا فقط پس از سه ساعت خوابیدن احساس شادابی و رفع خستگی می کند).

1. 1. پر حرفی بیش از حد معمول یا احساس فشار برای حرف زدن.

1. 1. پرش افکار یا تجربه ذهنی سبقت افکار از یکدیگر.

1. 1. حواس پرتی(یعنی توجه فرد به راحتی به طرف محرک های خارجی بی اهمیت و نامربوط جلب می شود) که یا خود فرد اذعان دارد یا مشاهده می شود.

1. 1. افزایش فعالیت های معطوف به هدف(اجتماعی، شغلی، و تحصیلی یا جنسی) یا سراسیمگی روانی حرکتی(فعالیت های بدون هدف و نامعین).

1. 1. اشتغال مفرط به فعالیت هایی که می تواند پیامدهای دردناک زیادی برای فرد ایجاد کنند(مانند ولخرجی بی حد و حرص، بی مبالاتی جنسی یا سرمایه گذاری های تجاری احمقانه).

C. اختلال خلق آنقدر شدید است که موجب افت بارز کارکرد اجتماعی یا شغلی فرد و یا ضرورت بستری شدن فرد برای پیشگیری از آسیب به خود یا دیگران گردد و یا همراه ویژگی های روان پریشی است.

D. دوره بیماری ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده(مثلا یک دارو، ماده سوء مصرفی، سایر درمان ها) یا یک بیماری طبی دیگر نیست.

نکته: یک داروی کامل مانیا که در حین درمان ضد افسردگی(مانند داروها یا درمان با شوک الکتریکی) بروز می کند ولی به شکل سندروم کامل درحد بیش از اثرات فیزیولوژیک درمان فوق ادامه می باید، شواهد کافی برای یک دوره مانیا و تشخیص اختلال دوقطبی I را فراهم می کند.

نکته: ملاک های A-D تشکیل دهنده دوره مانیا است. برای تشخیص اختلال دو قطبی I حداقل یک دوره مانیا در طول عمر ضروری است.

دوره هیپومانیا

A. طی دوره مشخصی که حداقل چهار روز طول بکشد، خلق به شکلی غیرطبیعی و مداوم، بالا یا گشاده یا تحریک پذیر باشد و فعالیت هدفمند یا انرژی فرد به شکلی ناهنجار و مداوم افزایش یابد و این حالت در اکثر اوقات شبانه روز و تقریبا در تمام روزها دیده شود.

B. در حین دوره آشفتگی خلقی و افزایش انرژی یا فعالیت حداقل سه مورد از علائم زیر(اگر خلق فقط تحریک پذیر است، چهار مورد) با شدت قابل ملاحظه ای که نشانگر تغییری بارز نسبت به رفتار معمول فرد است، وجود داشته باشد:

 

1. 1. افزایش اعتماد به نفس یا خودبزرگ بینی

1. 1. کاهش نیاز به خواب(مثلا احساس رفع خستگی و راحتی فقط پس از سه ساعت خواب).

1. 1. پر حرفی بیشتر از حد معمول یا احساس فشار برای حرف زدن.

1. 1. پرش افکار یا تجربه ذهنی پیش سبقت افکار از یکدیگر.

1. 1. حواس پرتی(یعنی توجه فرد به راحتی به طرف محرک های خارجی بی اهمیت یا نامربوط جلب می شود) که یا خود فرد اذعان دارد یا توسط دیگران مشاهده می شود.

1. 1. افزایش فعالیت های معطوف به هدف(اجتماعی، تحصیلی، شغلی یا جنسی) یا سراسیمگی روانی-حرکتی.

1. 1. اشتغال مفرط به فعالیت هایی که می توانند پیامدهای دردناک زیادی برای فرد بوجود آورند(مانند ولخرجی بی حد و حرص، بی مبالاتی جنسی یا سرمایه گذاری های تجاری احمقانه).

C. دوره بیماری سبب تغییرات مشخصی در کارکرد فرد می شود که قبل از بروز آن در ویژگی های شخصیتی وی دیده نمی شده است.

D. اختلال خلقی و تغییر کارکرد فرد را دیگران تایید می کنند.

E. دوره بیماری آنقدر شدید نیست که باعث افت قابل توجه کارکرد اجتماعی یا شغلی فرد شود یا نیازی به بستری کردن وی داشته باشد. اگر ویژگی های روان پریشی وجود داشته باشند این دوره قطعا مانیا محسوب می شود.

F. دوره بیماری ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده(مانند ماده سوء مصرفی، یک دارو، سایر درمان ها) نیست.

نکته: یک دوره کامل هیپومانی که در حین درمان ضدافسردگی(مثلا با دارو یا درمان با شوک الکتریکی) بروز می کند ولی فراتر از اثرات فیزیولوژیک درمان فوق و به شکل سندرم کامل ادامه می یابد، شواهد کافی برای تشخیص یک دوره هیپومانی فراهم می کند. ولی به هرحال رعایت جوانب احتیاط ضروری است و یک یا دو علامت(به خصوص تشدید تحریک پذیری، بی صبری یا سراسیمگی به دنبال مصرف داروی ضدافسردگی) نه برای تشخیص دوره هیپومانیا کفایت می کند و نه لزوما به معنی مزاج دوقطبی است.

نکته: ملاک های A-F در مجموع یک دوره هیپومانیا را تشکیل می دهند. حملات هیپومانیا در اختلال دوقطبی I شایع هستند ولی برای تشخیص آن ضرورتی ندارند.

دوره افسردگی اساسی

A. حداقل پنج مورد از علائم زیر در طی یک دوره دو هفته ای دیده می شوند و سبب تغییر عملکرد قبلی فرد می گردند. حداقل یکی از علائم موجود باید یا (1) خلق افسرده یا (2) از دست دادن علاقه یا لذت باشد.

نکته: علائمی که مشخصا مربوط به یک بیماری طبی دیگر هستند محسوب نمی شوند.

 

1. 1. خلق افسرده در اکثر اوقات شبانه روز و تقریبا تمام روزها که یا خود فرد اذعان دارد(مانند احساس اندوه و تهی بودن یا نومیدی) یا دیگران مشاهده می کنند(مثلا گریان به نظر می رسد)(توجه: در کودکان و نوجوانان خلق می تواند تحریک پذیر باشد).

1. 1. کاهش بارز علائق یا لذات برای تمام یا تقریبا تمامی فعالیت ها در اکثر ساعات روز و تقریبا تمام روزها(براساس اذعان خود فرد یا مشاهده دیگران).

1. 1. کاهش وزن قابل ملاحظه(بدون رژیم غذایی) یا افزایش وزن(مثلا تغییر بیش از 5% وزن بدن در عرض یک ماه) یا کاهش یا افزایش اشتها تقریبا در تمام روزها(توجه: در کودکان عدم دستیابی به وزن مورد انتظار).

1. 1. بی خوابی یا پرخوابی تقریبا در تمام روزها.

1. 1. سرآسیمگی یا کندی روانی حرکتی در تقریبا تمام روزها(براساس مشاهده دیگران، احساس ذهنی بی قراری یا کند شدن توسط خود فرد به تنهایی کافی نیست).

1. 1. خستگی یا از دست دادن انرژی تقریبا در تمام روزها.

1. 1. احساس بی ارزشی یا احساس گناه مفرط که می تواند هذیانی باشد تقریبا در تمام روزها(منحصرا مربوط به سرزنش خود یا احساس گناه بخاطر بیمار بودن نیست.

1. 1. کاهش توانایی تفکر یا تمرکز، یا بی تصمیمی تقریبا در تمام رزوها(چه طبق گزارش خود فرد و چه براساس مشاهده دیگران)

1. 1. افکار عود کننده درباره مرگ(نه فقط ترس از مردن)، افکار مکرر خودکشی بدون نقشه خاصی، اقدام به خودکشی یا داشتن نقشه ای معین برای انجام خودکشی.

B. این علائم موجب ناراحتی بالینی قابل توجه یا افت کارکرد شغلی، اجتماعی و سایر جنبه های مهم کارکرد فرد می شود.

C. دوره بیماری در اثر عوارض فیزیولوژیک یک ماده یا یک بیماری طبی دیگر ایجاد نشده است.

نکته: ملاک های A-C یک دوره افسردگی اساسی را تشکیل می دهند. دوره های افسردگی اساسی در اختلال دوقطبیI شایع هستند ولی برای تشخیص اختلال دوقطبی I ضروری نیستند.

نکته: واکنش هایی که در پاسخ به یک فقدان با اهمیت(مانند سوگواری، ورشکستگی مالی، مصائب ناشی از بلایای طبیعی و یک بیماری طبی با کم توانی شدید) بروز می کند می تواند واجد احساس اندوه شدید، نشخوار ذهنی راجب فقدان بوجود آمده، بی خوابی، کاهش اشتها، و کاهش وزن ذکر شده در ملاک A باشد و شبیه یک حمله افسردگی به نظر برسد. با اینحال بروز اینگونه علائم قابل درک است و می توان آنها متناسب با فقدان مذکور دانشت. البته بروز همزمان یک دوره افسردگی اساسی همراه واکنش طبیعی به این گونه فقدان های مهم را نباید از ذهن دور نگه داشت. در این موارد تصمیم گیری باید براساس شرح حال فرد و هنجارهای فرهنگی ابراز احساس ناراحتی ناشی از فقدان حاضر و با توجه به قضاوت بالینی بالینگر صورت گیرد.

 

اختلال دوقطبی I

A. ملاک های تشخیصی حداقل یک دوره مانیا وجود داشته باشد(ملاک های A-D ذکر شده دوره مانیا در بالا).

B. بروز دوره(دوره های) مانیا و یا افسردگی اساسی توسط اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی فرم، اختلال هذیانی یا سایر اختلالات معین و نامعین طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روانپریشی بهتر توجیه نمی شوند.

 

اختلال دوقطبی II

A. ملاک های تشخیصی حداقل یک دوره هیپومانیا وجود داشته باشد(ملاک های A-F ذکر شده دوره هیپومانیا در بالا شرح داده شد) و حداقل یک دوره افسردگی اساسی(ملاک خاتی A-C دوره افسردگی اساسی که در بالا شرح داده شد) برآورده شده باشد.

B. هیچ گاه دوره مانیا وجود نداشته است.

C. اختلال اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی فرم، اختلال هذیانی یا سایر اختلالات معین و نامعین طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روانپریشی توجیه بهتری برای بروز دوره(حملات) هیپومانیا و افسردگی اساسی نیست.

D. علائم افسردگی یا عدم ثبات ناشی از نوسانات مکرر دوره های افسردگی یا هیپومانیا سبب ناراحتی قابل توجه بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده اند.

 

اختلال خلق ادواری 

A. برای مدت حداقل دوسال(در کودکان و نوجوانان حداقل یک سال) دو راهی متعددی از علائم هیپومانیا(که هیچگاه ملاک های کامل یک دوره کامل هیپومانیا را نداشته اند) و دوره های متعدد علائم افسردگی(که هیچ گاه ملاک های یک دوره افسردگی اساسی را نداشته اند) بروز می کنند.

B. در حین دوره دوساله فوق(در کودکان و نوجوانان یک سال) مجموع دوره های افسردگی و هیپومانیا حداقل نصف این مدت را در بر می گیرند و هیچ گاه فرد بیشتر از دوماه متوالی بدون علامت نبوده است.

C. ملاک های تشخیصی دوره افسردگی اساسی، مانیا یا هیپومانیا هیچ گاه وجود نداشته است.

D. علائم موجود در ملاک A توسط اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنیا، اختلال اسکیزوفرنی فرم، اختلال هذیانی یا سایر اختلالات معین یا نامعین طیف اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط بهتر توجیه نمی شود.

E. علائم موجود ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده(مانند دارو، ماده سوء مصرفی) یا یک بیماری طبی دیگر(مانند پرکاری تیروئید) ایجاد نشده است.

F. علائم سبب ناراحتی بالینی قاب توجه یا افت کارکرد شغلی، اجتماعی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده اند.

 

اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از دارو/مواد

A. اختلال خلق بارز و مستمر که وجه غالب نمای بالینی اختلال را تشکیل می دهد و خصوصیات اصلی آن را خلق بالا، منبسط یا تحریک پذیر با یا بدون خلق افسرده یا کاهش مشخص یا لذات در تمام یا نزدیک به تمام فعالیت ها، تشکیل می دهد.

B. باتوجه به شرح حال، معاینات جسمی یا یافته های آزمایشگاهی شواهدی از دو مورد(1) و (2) دیده می شود.

1. علائم موجود در ملاک A در حین یا بلافاصله پس از مسمومیت یا محرومیت مواد یا مصرف دارو ایجاد شده است.
2. ماده یا داروی مصرفی، توانایی و ظرفیت بوجود آوردن علائم ملاک A را دارد.

C. آشفتگی حاضر توسط اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط که ناشی از دارو/مواد نیستند بهتر توجیه نمی شود. شواهد وجود یک اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط مستقل از موارد زیر بدست می آیند:

وجود علائم قبل از شروع مصرف دارو/مواد، تداوم علائم برای یک دوره زمانی قابل توجه(مثلا حدود یک ماه) پس از قطع ناگهانی مواد یا مسمومیت شدید، یا شواهد دیگری که نشان دهنده یک اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط مستقل از مصرف دارو/مواد است(مانند سابقه وجود حملات متعدد اختلال که ارتباطی به مواد/دارو ندارند).

D. اختلال حاضر منحصرا در دوره دلیریوم رخ نداده است.

E. اختلال موجب ناراحتی بارز بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی و سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده است.

 

اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از بیماری طبی دیگر ملاک های تشخیصی

A. یک دوره مداوم و قابل توجه ناهنجار خلق بالا، منبسط یا تحریک پذیر و افزایش ناهنجار فعالیت یا انرژی فرد که وجه غالب نمای بالینی را تشکیل می دهند.

B. شواهد بدست آمده از شرح حال، معاینه جسمی یا یافته های آزمایشگاهی نشان می دهند که اختلال موجود ناشی از پیامدهای مستقیم آسیب شناختی یک اختلال طبی دیگر است.

C. یک بیماری روانی دیگر توجیه بهتری برای اختلال موجود نیست.

D. اختلال موجود منحصرا در دوره دلیریوم، به وقوع ناپیوسته است.

E. اختلال حاضر موجب ناراحتی قالب توجه بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کاری فرد شده است و یا برای پیشگیری از آسیب به خود یا دیگران بستری کردن بیمار ضرورت دارد یا ویژگی های روان پریشی وجود دارند.

 

سایر اختلالات دوقطبی و اختلالات معین

این طبقه تشخیصی در مواردی بکار می رود که علائم مشخصه اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط وجود دارد و موجب ناراحتی بالینی قابل توجه یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی و سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده است، ولی همه ملاک های تخیصی هیچ یک از اختلالات طبقه تشخیصی دوقطبی و اختلالات مرتبط را دارا نیست. 

مثال هایی از تظاهرات بالینی که می توانند به عنوان سایر اختلالات معین درنظر گرفته شوند عبارتند از: 

1. حملات هیپومانیک کوتاه مدت(2-3 روز) و حملات افسردگی اساسی: وجود یک یا چند دوره افسردگی اساسی در طول عمر فردی که هیچ گاه تمام ملاک های تشخیصی دوره مانیا یا هیپومانیا را نداشته ولی 2 یا چندبار دچار حملات کوتاه مدت هیپومانیا شده که همه ملاک های تشخیصی بجز ملاک مدت را برآورده می کردهه است(حملات در حد دو الی سه روز بوده است). دوره های علائم هیپومانیا در حین حملات افسردگی اساسی بوجود نمی آمده اند لذا اختلال موجود ملاک های تخیص اختلال افسردگی اساسی با ویژگی های مختلط را نداشته است.
2. حملات هیپومانیا با علائم ناکافی و حملات افسردگی اساسی: سابقه بروز یک یا چند دوره افسردگی اساسی در طول عمر شخصی که هیچ گاه تمام ملاک های تشخیصی دوره مانیا یا هیپومانیا را نداشته است ولی دچار یک یا چند دوره هیپومانیا شده است که فاقد ملاک علائم آن بطور کامل بوده است(یعنی مثلا حداقل چهارروز پیاپی دچار خلق بالا و یک یا دو مورد از سایر علائم دوره هیپومانیا و یا دچار خلق تحریک پذیر و دو یا سه مورد از سایر علائم هیپومانیا بوده است). دوره های علائم هیپومانیا در حین حملات افسردگی اساسی به وقوع نپیوسته لذا اختلال موجود واجد ملاک های تشخیص اختلال افسردگی اساسی با ویژگی های مختلط نبوده است.
3. حملات هیپومانیا بدون وجود سابقه قبلی حملات افسردگی اساسی: یک یا چند دوره هیپومانیا در شخصی که تا به حال علائم وی فاقد ملاک های تشخیصی کامل یک افسردگی اساسی یا یک دوره مانیا بوده است. اگر این حالت در فردی رخ دهد که قبلا تشخیص اختلال افسردگی مداوم(افسرده خویی) وی قطعی شده است، می توان در مواقع بروز حملات هیپومانیا با ملاک های تشخیصی کامل، هردو تشخیص را استفاده نمود.
4. اختلال ادواری کوتاه مدت(کمتر از 24 ماه) حملات مکرر علائم هیپومانیا که هیچ گاه واجد تمام ملاک های تشخیصی یک دوره هیپومانیا نبوده و حملات مکرر علائم افسردگی که هیچ گاه واجد همه ملاک های تشخیصی یک دوره افسردگی اساسی نبوده و در مدتی کمتر از 24 ماه(در کودکان و نوجوانان 12ماه) ادامه داشته است و علائم این فرد هیچ گاه همه ملاک های تشخیصی یک دوره افسردگی اساسی، مانیا ی هیپومانیا و یا هر اختلال روانپریشی دیگری را بطور کامل نداشته است. در طول مدت اختلال های علائم افسردگی یا هیپومانیا در اکثر روزها وجود داشته و هیچ گاه فرد برای بیشتر از دوماه متوالی فاقد علائم نبوده است و علائم سبب ناراحتی بالینی با افت چشمگیر شده است.

 

اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط نامعین

این طبقه تشخیصی برای مواردی بکار می رود که علائم مشخص یک اختلال دوقطبی وجه نمای بالینی حاضر را تشکیل می دهند و موجب ناراحتی چشمگیر بالینی ی اافت قابل توجه کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده ولی واجد تمام ملاک های تشخیصی هیچ یک از اختلالات طبقه اختلالات دوقطبی نیستند. 

 

دوره مانیا یا هیپومانیا با ویژگی های مختلط

A. تمام ملاک های دوره مانیا یا هیپومانیا برآورده شده و حداقل سه مورد از علائم زیر در اکثر روزهای دوره مانیا یا هیپومانیا جاری یا آخرین دوره آنها دیده شده است:

1. ملال یا خلق افسرده چشمگیر که یا خود فرد به آن اذعان دارد(مانند احساس اندوه و تهی بودن) یا دیگران مشاهده می کنند(مثلا گریان به نظر می رسد).
2. کاهش علائق یا لذات در تمام یا تقریبا تمام فعالیت ها(یا خود فرد اذعان می کند یا دیگران مشاهده می کنن).
3. کندی حرکتی-روانی در تمام یا تقریبا تمام روزها(باید برای دیگران مشخص باشد و نه فقط احساس ذهنی خویش را بین کرده باشد). 
4. خستگی یا فقدان انرژی.
5. احساس بی ارزشی یا احساس گناه مفرط و نامتناسب(فقط به شکل خودسرزنشی یا احساس گناه ناشی از بیمار بودن نیست).
6. افکار راجعه مرگ(نه فقط ترس از مرگ)، اکار راجعه خودکشی بدون نقشه خاص، یا یک بار اقدام به خودکشی یا داشتن نقشه خاص برای آن.

B. علائم مختلط توسط دیگران مشهود است و بازتاب تغییر محسوسی نسبت به رفتارهای فرد است.

C. در کسانی که علائمشان بطور همزمان واجد ملاک های تشخیصی افسردگی و مانیا باشد، باید به دلیل شدت بالینی و تخریب چشمگیر ناشی از دوره مانیای کامل تشخیص را دوره مانیا با ویژگی های مختلط عنوان نمود.

D. علائم مختلط موجود ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده(مانند ماده سوء مصرفی، یک دارو، یا سایر درمان ها) نیست. 

 

دوره افسردگی همراه با ویژگی های مختلط

A. تمام ملاک های تشخیصی یک دوره افسردگی اساسی وجود دارد و حداقل سه مورد از علائم مانیا/هیپومانیا در اکثر روزهای دوره افسردگی فعلی یا آخرین دوره آن دیده می شوند.

1. خلق بالا، منبسط.
2. اعتماد به نفس فوق العاده یا خودبزرگ بینی.
3. پرحرفی بیش از معمول یا احساس فشار برای تداوم صحبت.
4. پرش افکار یا تجربه ذهنی سبقت افکار از همدیگر.
5. افزایش انرژی و فعالیت های هدفمند(یا اجتماعی، شغلی و تحصیلی یا جنسی).
6. درگیری بیش از حد یا مفرط در کارهایی که احتمال دارد عواقب ناخوشایندی در پی داشته باشد(مثلا ول خرجی نامحدود، بی ملاحظگی های جنسی یا سرمایه گذاری های احمقانه تجاری).
7. کاهش نیاز به خواب(علارقم خواب کمتر از حد عادی احساس شادی و سرزندگی می کند، با بی خوابی متفاوت است).

B. علائم مختلط از دید سایر افراد ملموس است و باز=تاب تغییر چشمگیر نسبت به رفتار عادی فرد است.

C. در افرادی که بطور همزمان تمام ملاک های تشخیصی افسردگی و مانیا وجود دارد، تشخیص دوره مانیا با ویژگی های مختلط ثبت می شود.

D. علائم مختلط موجود ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده(مانند ماده سوء مصرفی، یک دارو یا سایر درمان ها) نیست.

نکته: ویژگی های مختلطی که همراه حملات افسردگی اساسی مشاهده می شود عامل خطر جدی بروز اختلال دوقطبی I یا دوقطبی II در آینده است. در نتیجه درصورت وجود این ویژگی ها، ثبت آنها به هنگام تشخیص گذاری برای طرح درمان و پایش پاسخ به آن اهمیت دارد. 

 

همراه تند چرخی

فقط برای اختلال دوقطبی I یا دوقطبی II بکار می رود: وجود حداقل چهار دوره خلقی مجزا در 12 ماه گذشته که واجد ملاک های تشخیصی دوره مانیا، هیپومانیا یا افسردگی بوده اند.

نکته: حملات خلقی توسط فروکش کامل یا نسبی با فواصل حداقل دوماه یا تغییر ناگهانی به قطب مخالف(مثلا از دوره افسردگی اساسی به مانیا) مشخص و از سایر حملات افتراق داده می شوند.

نکته: ویژگی های اصلی اختلال دوقطبی تندچرخ بروز حداقل چهار دوره خلقی در 12ماه گذشته است. این حملات به هر ترتیب و ترکیبی دیده می شوند. حملات باید هم ملاک مدت و هم ملاک تعداد علائم حملات افسردگی اساسی، مانیا، هیپومانیا را برورده کند و از یکدیگر یا با یک دوره فروکش کامل یا نسبی یا تغییر ناگهانی به دوره قطب مخالف قابل شناسایی باشند. حملات مانیا و هیپومانیا جزء یک قطب یکسان محسوب می شوند. حملات بیماری که در نوع تندچرخی دیده می شوند تفاوت خاصی با سایر انواع اختلال دوقطبی ندارند و فقط دفعات بروز آنها بیشتر است. حملات خلقی که مستقیما از اثرات یک ماده(مانند کوکائین یا کورتیکواستروئید) یا یک بیماری طبی ناشی می شوند جزء حملات الگوی تندچرخی محسوب نمی شوند.

 

با ویژگی  های ملانکولیک

A.  یکی از موارد زیر در شدیدترین دوره جاری وجود داشته باشد:

1. فقدان لذت در تمام یا تقریبا تمام فعالیت ها.
2. عدم واکنش به محرک های لذت بخش معمولی(به هنگام وقوع اتفاقات خوشایند حتی به صورت موقتی هم احساس خوبی ندارد).

B. حداقل سه مورد از علائم زیر را دارا باشد:

1. کیفیت مجزای خلق افسرده که مشخصات آن عبارتند از: دلسردی عمیق، یأس و ناامیدی و/یا ترش رویی یا حالتی که خلق تهی نامیده می شود.
2. افسردگی که معمولا صبح ها شدیدتر است.
3. سحر خیزی(یعنی حداقل دوساعت از موالقع عادی بیدار شدن).
4. سراسیمگی یا کندی روانی-حرکتی بارز.
5. بی اشتهعایی یا کاهش وزن چشمگیر.
6. احساس گناه مفرط یا نامتناسب.

توجه: مشخصه«همراه ویژگی های ملانکولیک» در مواردی بکار می رود که این ویژگی ها در شدیدترین مراحل دوره بیماری دیده می شوند. توانایی لذت بردن فرد فقط کاهش نیافته بلکه تقریبا بطور کامل از بین رفته است. یک رهنمود خوب برای ارزیابی عدم واکنش دهی خلقی آن است که حتی در اتفاقات بسیار خوشایند نیز تغییر چشمگیری در خلق فرد ایجاد نمی شود. یا خلق فرد اصلا بهتر نمی شود یا اگر شادابی هم پیدا می شود فقط نسبی است(مثلا بیست الی چهل درصد حد عادی و فقط برای چند دقیقه). کیفیت مجزای خلق که در مشخصه «همراه ویژگی های ملانکولیک» صفت ممیزه آن محسوب می شود. تجربه ای کاملا متفاوت از سایر اختلالات «غیر ملانکولیک» افسردگی است. خلق افسرده ای که فقط بدون دلیل، شدید تر و طولانی تر است را نمی توان به عنوان خلق افسرده با کیفیت مجزا درنظر گرفت. تغییرات روانی-حرکتی تقریبا در تمام اوقات وجود دارد و دیگران آن را مشاهده می کنند. معمولا احتمال تکرار ویژکی های ملانکولیک در حملات متعددی که در یک بیمار رخ می دهد ضعیف است. این ویژگی ها بیشتر در بیماران بستری(در مقایسه با بیماران سرپایی) رخ می دهد و احتمال بروز آن در حملات خفیف افسردگی اساسی کمتر از موارد شدید آن است و در کسانی که دچار ویژگی های روان پریشی هستند، بیشتر دیده می شود. 

با ویژگی های آتیپیک: این مشخصه را در مواردی می توان به کار برد که این ویژگی ها در اکثر روزهای آخرین دوره یا دوره جاری افسردگی اساسی بطور چشمگیری وجود داشته باشند.

A. واکنشی بودن خلق: یعنی بهتر شدن خلق در پاسخ به وقایع مثبت احتمالی یا واقعی).

B. حداقل دوموردذ از ویژگی های زیر:

1. افزایش وزن یا اشتهای چشمگیر.
2. پرخوابی.
3. فلج سربی(یعنی احساس سنگینی، سفتی در دست ها و پاها).
4. الگوی درازمدت حساسیت به ترد شدن در روابط بین فردی(فقط به حملات اختلال خلقی محدود نیست) که موجب افت چشمگیر شغلی یا اجتماعی فرد می شود.

C. در یک دوره واحد ملاک های تشخیصی ویژگی های ملانکولیک یا کاتاتونیا وجود ندارند.

نکته: افسردگی آپیتیک اهمیت تاریخی دارد(یعنی: در زمانی که فسردگیدر بیماران سرپایی به ندرت و در کودکان و نوجوانان تقریبا هیچ گاه تشخیص داده نمی شد و انواع تظاهرات کلاسیک افسردگی مانند سراسیمه و درونزاد حالات معمول افسردگی درنظر گرفته می شدند، آتیپیک به عنوان یک گونه متضاد شناخته شده بود) ولی امروزه آنگونه که نام آن اشاره دارد به عنوان یک گونه ناشایع یاغیرمعمول تظاهرات بالینی درنظر گرفته نمی شود. 

واکنی بودن یعنی توان شاد شدن در مواقعی که اتفاقات مثبتی رخ می دهد(مثلا ملاقات فرزندان، تحسین از سوی دیگران). گاهی حتی در صورت تداوم شرایط مطلوب خارجی، خلق برای مدت های طولانی عادی(نه غمگین) باقی می ماند. افزایش اشتها معمولا بصورت افزایش آشکار غذاخوری یا ازدیاد وزن مشخص می شود. پرخوابی طبق تعریف عبارت است از خواب طولانی تر شبانه یا چرت های طول روز که در مجموع حداقل 10ساعت در شبانه روز را تشکیل می دهند(یا حداقل دوساعت بیش از مواقعی که افسرده نیست). فلج سربی بنابر تعریف یک احساس سنگینی، خستگی یا پایین افتادگی است که در دست ها یا پاها احساس می شود و حاقل یک ساعت ولی اغلب در چندین ساعت از روز ادامه می باید. برخلاف سایر ویژگی های آتیپیک، حساسیت بیمارگونه به ترد که در روابط بین فردی مشاهده می شود یک صفت است که شروعی زودرس داشته و در تقریبا تمام عمر بزرگسالی فرد ادامه می یابد. حساسیت به ترد شدن هم در دوره های بروز افسردگی و هم در زمان هایی که فرد فسرده نیست قابل مشاهده است.

با ویژگی های روانپریشی: هذیان یا توهم که در هر زمانی از حملات بیماری می توانند وجود داشته باشند. اگر ویژگی های روانپریشی وجود دارند مشخص کنید که آیا هماهنگ با خلق هستند یا ناهماهنگ با خلق.

ویژگی های روانپریشی هماهنگ با خلق: درحین حملات مانیا معمولا محتوای تمام هذیان ها و توهمات هماهنگ با زمینه های مانیا مانند خودبزرگبینی، شکست ناپذیری و نظایر آن است. البته موضوعاتی مانند بدبینی و سوظن هم شایع است، بخصوص در مواردی که سایرین نسبت به وانمدی ها و موفقیت های بیمار اظهار تردید نمایند.

با ویژگی های رانپریشی ناهنماهنگ با خلق: محتای هذیان ها و توهمات با قطب بیماری(مطابق آنچه در بالا توضیح داده شد) هماهنگی ندارد یا محتوای آنها مختلطی از موضوعات هماهنگ و ناهماهنگ با خلق است.

همراه کاتاتونیا: این مشخصه در مواردی برای یک دوره مانیا یا افسردگی بکار می رود که ویژگی های کاتاتونیک در اکثر روزهای دوره بیماری وجود دارند. 

با شروع پیرازایمانی: در صورتی که شروع علائم در حین بارداری و چهارهفتهپس از زایمان باشد می توان این مشخصه را برای دوره جاری و در صورت کامل نبودن همه ملاک های تشخیصی دوره خلقی درحال حاضر برای آخرین دوره مانیا، هیپومانیا یا افسردگی اساسی دراختلال دوقطبی I یا II بکار برود. 

نکته: گاهی حملات خلقی در حین بارداری یا پس از زایمان بروز می کنند. گرچه باتوجه به دوره پیگیری پس از زایان آمارها متفاوت ست ولی تخمین زده می شود 3-6 درصد زنان درحین بارداری یا در هفته ها و یا ماه های نخست پس از زایمان دچار دوره افسردگی اساسی می گردند. 50درصد موارد افسردگی اساسی«پسازایمانی» بصورت حاد، قبل ز زایمان آغارز می شود لذا این افسردگی هارا درمجموع حملت پیرازایمانی می نامند. افسردگی اساسی پیرازایمانی در زنان مبتلا اغلب همراه اضطراب شدید و حتی حملات پانیک است. مطالعات آینده نگر نشان داده اند که علائم خلقی و اضطرابی حین بارداری و نیز «اندوه بچه»(Baby Blues) خطر بروز حملات افسردگی اساسی پس از زایمان را افزایش می دهند. 

حملات خلقی با شروع در دوره پیرازایمانی ب دو شکل با و بدون علائم روانپریشی دیده می شوند. یی از علائمی که بیش از همه در حملات روانپریشانه پس از زایمان دیده میشود، نوزادکشی است که بصورت توهمات آمرانه قتل نوزاد یا هذیان هایی که نوزاد را تسخیر شده(توسط شیطان) تلقی می کنند، بروز می کند، ولی علائم روانپریشی دیگری که حاوی چنین توهمات و هذیان هایی نباشد نیز در حملات خلقی شدید پس از زایمانی دیده می شود.

حملات خلقی پس از زایمان(افسردگی اساسی یا مانیا همراه ویژگی های روانپریشی در هر یک پنج هزارم تا یک هزارم موارد زایمان رخ می دهد و احتمالا در زایمان نخست شایع تر است. حتمال بروزحملات پس از زایمان همراه ویژگی های روان پریشی بخصوص در زنانیکه سابقه قبلی اختلالات خلقی پس از زایمان دارند و همچنین در کسانی که سابقه قبلی اختلال افسردگی اساسی یا دوقطبی(بخصوص دوقطبی I) یا سابقه خانوادگی اختلالات دوقطبی دارند، افزایش می یابد. 

خطر بروز مجدد حملات خلق پس از زایمان در زنی که یکبار دچار دوره پس از زایمان با ویژگی های روانپریشی شده است، 30-50درصد است. حملات پس از زایمان را باید از دلیریومی که در این دوره اتفاق می افتد افترا داد. در دلیریوم سطح هوشیاری و توجه بیمار نوساناتی دارد که در اختلالات خلقی دیده نمی شود. دوره پس از زایمان، دوره منحصر به فردی است که در آن تغییرات عصبی-غددی و روانی-اجتماعی رخ می دهد. به علاوه تاثیر شیر دهی بر انتخاب درمان و عوارض درازمدت ابتلا به اختلالات خلقی پس از زایمان بر برنامه های آینده خانوادگی نیز به پیچیدگی مسئله می افزایند. 

با الگوی فصلی: این مشخصه به الگویی ازبروز حملات خلقی اشاره دارد که در تمام طول عمر ادامه دارد، ویژگی اصلی آن بروز فصلی حداقل یکی از انواع حملات خلقی(یعنی مانیا، هیپومانیا یا افسردگی) است. ممکن است سایر انواع حملات از این الگوی فصلی تبعیت نکنند. برای مثال حملات مانیای یک بیمار فصلی است ولی افسردگی هایش بدون الگوی خاصی در فصول مختلف سال بروز م کند.

A. وجود رابطه ای منظم. بین زمان شروع حملات مانیا، هیپومانیا با افسردگی ااسی و زمان مشخصی از سال(مثلا در پایز یا زمستان) در اختلالاتی خلقی دوقطبی I یا II.

نکته: مواردی از این شکلفصلی ه آشکارا مربوط به عوامل روانی-اجتماعی هستند را محسوب نکنید(مثلا هرسال زمستان بیکار است). 

B. فروکش های کامل(یا تغییر از افسردگی به مانیا یا هیپومانیا یا بالعکس) نیز در ایام خاصی در سال رخ می دهند(مثلا اسردگی در بهار از بین می رود).

C. در دوسال گذشته حملات مانیا، هیپومانیا یا افسردگی اساسی مطاب آنچه در بالا شرح داده شد از الگوی خاص فصلی تبعیت کرده اند و هیچ حمله غیرفصلی قطب موردبحث در طی دوسال گذشته رخ ناده است.

D. افسردگی ها، مانیاها و هیپومانیاهای فصلی(مطابق شرح بالا) مششخصا از انواع حملات خلقی غیرفصلی که ممکن است در طول عمر بیمار بروز نمایند بیشتر هستند. 

نکته: این مشخصه را می توان برای حملات افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی I یا اختلال دوقطبیII یا اختلال افسردگی اساسی بکار برد. ویژگی اصلی آن شروع و پایان حملات افسردگی اساسی درزمان های مشخصی از سال است. در اغلب موارد حملات در پاییز یا زمستان آغاز و در بهار بهبودی می یابد. گاهی بروز فصل افسردگی در تابستان دیده می شود که این حالت شیوع کمتری دارد. این الگوی شروع و خاتمه حملات باید حداقل در دوسال گذشته و بدون وجود هیچ دوره غیرفصلی(در این دوسال) مشاهده شده باشد. به علاوه در طول عمر فرد حملات فصلی باید خیلی بیشتر از حملات غیرفصلی باشند.

این مشخصه در مواردی که این بروز فصلی با عوامل اجتماعی-روانشناختی توجیه بهتری می شوند(مانند بیکاری فصلی یا برنامه تحصیلی) استفاده نمی ود. تغییر بارز انرژی، پرخوابی، افزایش وزن و ولع مصرف مواد قندیکربوهیدرات ها) ویژگی های اصلی حملات افسردگی اساسی با الگوی فصلی هستند. هنوز معلوم نیست که افسردگی های فصلی در اختلال افسردگی اساسی راجعه بیشتر بروز می کند یا اختلالات دوقطبی نامعین است. ولی شیوع الگوی فصلی در اختلال دوقطبی II از اختلال دوقطبی I بیشتر است. در برخی افراد الگوی فصلی حملات مانیا یا هیپومانیا مشاهده شده است.

شیوع نوع زمستانه الگوی فصلی با عواملی مانند سن و جنس و عرض جغرافیایی تغییر می کند. افزایش شیوع اختلال با میزان عض جغرافیایی ارتباط مستقیم دارد. سن عامل مهمیدر بروز این نوع الگوی فصلی است و سن پایین تر احتمال بروز حملات افسردگی زمستانه را بیشتر خواهد کرد.