آزمون موکا یا آزمون ارزیابی شناختی مونترال (MoCA) به عنوان یک ابزار غربالگری مختصر به منظور تشخیص اختلالات شناختی خفیف  یا MCI (Mild Cognitive Impairment)  ایجاد شده است. ابزار آن مداد و کاغذ می باشد که برای اجرای آن تقریباً 10 دقیقه زمان نیاز است و امتیاز آن از 30 نمره می باشد. این آزمون حوزه های شناختی متعددی از جمله توجه، تمرکز، عملکردهای اجرایی، حافظه، زبان، مهارت های دیداری- فضایی، انتزاع، محاسبه و جهت گیری را ارزیابی می کند. همچنین نشان داده شده است که در تشخیص اختلالات شناختی در شرایط مختلف، از جمله بیماری هانتینگتون، پارکینسون، اختلالات شناختی پس از سکته مغزی و متاستازهای مغزی مفید است وهمبستگی خوبی را با آزمونهای عصب – روانشناختی و تصویربرداری ساختاری مغز(fMRI) نشان می دهد. موکا به طور گسترده ایی در سراسر جهان استفاده می شود و به 56 زبان و گویش نیز ترجمه شده است. ملاحظاتی برای استفاده از این آزمون در جمعیت های خاص مانند افراد کم بینا و افراد با سطح تحصیلات پایین نیز ایجاد و تایید شده است. آزمون موکا در یک مطالعه اعتبارسنجی آزمایشی مشخص شده است که در تشخیص نقص خفیف  شناختی (MCI)، کمک به  تشخیص شروع  بیماری آلزایمر(AD) بسیار کارامد است، که ویژگی قابل توجه ایی در مقایسه با آزمون کوتاه وضعیت ذهنی(MMSE) را دارا می باشد. حساسیت و ویژگی آزمون موکا برای تشخیص نقص خفیف شناختی به ترتیب 90٪ و 87٪ در مقایسه با آزمون کوتاه وضعیت روانی که به ترتیب  18٪ و 100٪ بود، نشان داده شده است. با این حال، داده های اخیراین آزمون نشان می دهد که ممکن است تفاوت های قومی وجود داشته باشد. به نظر می رسد که عملکرد آزمون موکا در میان افراد مسن آسیایی به خوبی افراد قفقازی نیست و از این رو، ممکن است در تشخیص نقص خفیف شناختی، در جمعیت های خاص لزوما بهتر از آزمون کوتاه وضعیت روانی نباشد.

اثر جنسیت و سن

آزمون موکا، مستقل از جنسیت است و دارای بازه سنی مشخص می باشد. با این حال، در برخی از مطالعات، سن با نمرات آزمون موکا همبستگی منفی داشت.  پس از تجزیه و تحلیل بیشتر، سن به عنوان یک عامل مهم در نمرات آزمون موکا و عمدتا برای افراد کم سواد در نظر گرفته شد که می‌توان آن را با ذخیره شناختی (کارکردهای اجرایی) پایین در میان این گروه از افراد (کم سواد) توجیه کرد. علاوه براین، افراد دارای تحصیلات پایین‌تر در معرض عوامل خطرعروقی بیشتری هستند که می‌تواند شناخت آنها را مختل کند. در مقایسه با آزمون کوتاه وضعیت ذهنی، آزمون موکا توانایی بهتری را برای تشخیص کاهش عملکردهای شناختی مرتبط با افزایش سن در بزرگسالان سالم و افراد مسن ارائه کره است. اخیرا در یک مطالعه، چگونگی تاثیرگذاری آموزش برعملکردهای شناختی درآزمون موکا تجزیه و تحلیل شده است. درسالمندان سالم به لحاظ عملکردهای شناختی با درجه زوال عقل بالینی (CDR) 0، آزمودنی ها به سه گروه بی سواد (سال تحصیلی = 1.06)، با سواد و  کم سواد (4 سال تحصیل) و با سواد بالا (سال تحصیلات = 14.21) تقسیم شدند. بخش جهت گیری آزمون که  اطلاعات اولیه مورد نیاز در زندگی روزمره فرد است، تحت تأثیر وضعیت سواد و سطح تحصیلات قرار نگرفت.  بخش های ارزیابی حافظه کاری/توجه (فاصله رقم و هوشیاری)، محاسبه (تفریق اعداد سریالی از عدد 100) و پردازش دو بعدی دانش معنایی (نام حیوانات) تحت تأثیر وضعیت سواد و نه سطح تحصیلات قرار گرفتند. سطح تحصیلات  عمدتا بر عملکرد این بخش های آزمون  تأثیر می گذارد: تفسیر ساختاری جملات پیچیده (تکرار)، شکل گیری مفهومی و مهارت ساخت (آزمون ترسیم ساعت و انتزاع)، مهارت پردازش سه بعدی (کپی مکعب)، برنامه ریزی و بازداری (ترسیم دنباله). هماهنگی دانش واژگانی-آواشناسی (تکرار حروف) و راهبرد رمزگذاری و بازیابی (حافظه کلامی). همچنین در مطالعه اعتبار سنجی برای وزارت امور خارجه، افراد عادی با تحصیلات عالی را انتخاب کرد، که اصلاح یک امتیاز اضافه شده را برای آموزش 12 سال یا کمتر پیشنهاد می کرد. مطالعات بعدی به صورت محلی در مونترال نشان می‌دهد که برای تنظیم بهتر آزمون موکا، باید برای افراد با تحصیلات پایین‌تر(4-9 سال تحصیلات)، دو امتیاز به کل امتیاز و یک  امتیاز برای 10-12 سال تحصیلی اضافه شود. همچنین در سراسر جهان، گزارش شده است که آموزش های مداوم بر روی کل نمرات آزمون موکا تأثیر می گذارد. آزمون ساخت مسیر و دامنه ارقام نسخه ژاپنی وزارت امور خارجه به طور قابل توجهی با سالهای تحصیل در مدرسه ارتباط  دارد. کپی مکعب، تسلط معنایی (جایگزینی سیالیت حرف)، انتزاع، تفریق اعداد سریالی از نمره هفت و نامگذاری در نسخه کره ای وزارت امور خارجه با آموزش همبستگی مثبت داشت. با توجه به سطح تحصیلات جمعیت مورد مطالعه، نمراتی با  برش بالا گزارش شده است. به طور کلی، مطالعاتی که افراد بیشتری را با تحصیلات کم به کار می گیرند، نمرات برش پایین تری را برای تصحیح تحصیلات توصیه می کنند.

اجزا و بخش بندی های آزمون موکا:

• کپی کردن و کشیدن مکعب:

برای کپی کردن یک مکعب، آزمودنی ها باید ابتدا یک شکل دو بعدی را به یک مکعب سه بعدی تبدیل کنند. این توانایی در افراد با تجارب یادگیری افزایش می یابد. پس از جهت گیری فضایی، هماهنگی دیداری حرکتی نیز در کپی کردن مکعب نقش دارد. در این بخش نواحی مختلف مغز درگیر هستند. ادراک بصری در لوب گیجگاهی – پس سری، برنامه ریزی در لوب پیشانی و ادغام توالی های بینایی و حرکتی ظریف در قشرپیشانی – آهیانه و دیداری . مکانیسم‌های شناختی زیربنایی در کپی کردن یک تصویر با توجه به بیماریهای زمینه‌ای مراجعین می تواند متفاوت باشد. بیماران مبتلا به بیماری آلزایمر (AD) با اختلال ادراک/توجه فضایی، آتروفی (تحلیل رفتگی) قابل توجهی در قشر گیجگاهی راست داشتند. کپی شکل دو بعدی پیچیده با درجه شدت آتروفی آهیانه تحتانی راست و کاهش جریان خون مغزی در این بخش، ارتباط منفی داشت. بیماران مبتلا به نوع رفتاری دمانس پیشانی- آهیانه با جهت گیری فضایی و اختلال عملکرد حافظه کاری، تحلیل رفتگی قابل توجهی درجلوی قشرپیشانی پشتی جانبیDLPFC)) راست داشتند. هنوزارتباطی بین تصویربرداری عصبی و کپی کردن مکعب به طور خاص گزارش نشده است. همچنین افراد عادی40٪ و بیماران آلزایمر76٪ در مکعب کشیدن بر اساس توضیح کلامی عملکرد ضعیفی نشان دادند. افراد کم سواد، افراد با سن بالا به ویژه زنان و افراد افسرده در این بخش عملکرد ضعیفی داشتند.

• آزمون ترسیم ساعت (CDT):

آزمون ترسیم ساعت (CDT) به طور گسترده برای تشخیص زوال عقل و اختلال شناختی خفیف مورد استفاده و مطالعه قرار گرفته است. برنامه ریزی، مفهوم سازی و نمایش نمادین در ترسیم صفحه ساعت، همچنین نوشتن و قرار گرفتن صحیح همه اعداد، نقش به سزایی دارند. قرار دادن عقربه کوچک و بزرگ  برای نشان دادن زمان یازده و ده دقیقه به طور صحیح حائز اهمیت می باشند. طراحی ساعت در این بخش از آزمون نیز به مهارت دیداری و حرکتی مناسبی نیازمند است  که اطلاعات مفیدی در خصوص نقص شناختی به آزمونگر خواهد داد. در داوطلبان با بررسی fMRI فعال شدن دو طرفه قشر آهیانه و ناحیه پیش حرکتی خلفی را حین ترسیم ساعت نشان داده است. در این افراد فعال شدن شبکه‌های قشر آهیانه – پیشانی برای ادغام بخشهای فضایی و کنترل حرکتی در طراحی ساعت نیز مشخص شد. در بیماران مبتلا به بیماری آلزایمر(AD)، خطاهای ناشی از آزمون ترسیم ساعت، عمدتاً به دلیل اختلال در حافظه معنایی بود. این سری از مطالعات  توسط  انواع تصویربرداریهای عصبی پشتیبانی شد که همبستگی منفی بین عملکرد آزمون ترسیم ساعت و تحلیل رفتگی قشر گیجگاهی راست و چپ، لوب گیجگاهی میانی، کاهش فعالیت لوب آهیانه فوقانی چپ نشان داده است. شدت ماده سفید (WMHs) که همان ضایعات ماده سفید مغزی هستند که حجم زیاد آن با بیماری آلزایمر و زوال شناختی در ارتباط است در آزمون ترسیم ساعت توسط بیماران مبتلا به WMH شدید و بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون (PD) در تمام زیرمقیاس‌های این بخش از آزمون عملکرد ضعیف و مشابهی نشان دادند. اگرچه هر دو گروه از نظر آسیب شناسی عصبی متفاوت بودند، اما در هر دو گروه مسیرهای زیر قشری- پیشانی را مختل شده نشان داد. معیارهای امتیازدهی برای بخش ترسیم ساعت در آزمون موکا برای کاهش پیچیدگی  و همچنین زمان امتیازدهی و به حداقل رساندن تنوع نمره دهی بین ارزیاب ها ساده شده است. البته این نکته همواره باید مد نظر باشد که این بخش از آزمون ممکن است تحت تأثیر وضعیت سواد و سطح تحصیلات قرار بگیرد.

• نامگذاری

سه حیوان موجود دراین آزمون (شیر، کرگدن و شتر) به ندرت در کشورهای غربی و در برخی از کشورهای آسیایی دیده می شوند. عدم توانایی در نامگذاری این حیوانات ممکن است به انواع مختلفی ازاختلالات شناختی اشاره کند. چنانچه آزمودنی ها قادر به نام بردن حیوانات نباشند اما بتوانند اطلاعاتی در مورد حیوانات بدهند، به عنوان مثال به جای نام شتربگویند حیوانی که در صحرا زندگی می کند، این می تواند نشان دهنده مشکل یافتن کلمه یا اختلال درحافظه معنایی باشد. چنانچه آزمودنی‌ها نتوانند نام وهمچنین محتوا را توضیح دهند، ممکن است مهارت‌های ادراکی بینایی یا توانانی در تشخیص حیوان در آنها مختل شده باشد. همچنین ناتوانی در آزمون کپی مکعب و ترسیم ساعت می‌تواند این موضوع را تایید کند. مبتلایان به بیماری آلزایمر با شدت متوسط تا شدید و همچنین در بیماری پارکینسون پیشرفته به همراه زوال عقل نیز می توانند درتوانایی ادراک بینایی و حافظه معنایی مشکل داشته باشند. آموزش و میزان دانش کم یا شرح و بیان این حیوانات در بافت فرهنگی برخی مناطق می تواند مسئول این ناتوانی باشد. درافراد سالم، نواحی فعال معمولاً لوب بینایی، شکنج دوکی شکل و شکنج پیشانی تحتانی چپ بودند. جالب توجه است که نامگذاری حیوانات همچنین با فعال شدن نواحی پیشانی مرتبط با سیستم لیمبیک، یعنی ناحیه حرکتی سمت چپ و شکنج کمربندی قدامی مرتبط بود. همچنین نشان داده شده است که نامگذاری حیوانات بیشتر با فعال شدن قشر بینایی اولیه مرتبط است تا سایرنامگذاری هایی که با فعال شدن لوب پیشانی و آهیانه مرتبط می باتشند. (قشر پیش حرکتی و قشر آهیانه مرکزی).

• توجه: دامنه ارقام

دامنه ارقام رو به جلو (DSF) توانایی به خاطر سپاری محرک های شنیداری و بیان مجدد و به ترتیب آنها را می سنجد. دامنه ارقام رو به عقب (DSB) به حافظه کاری و توانایی سخت تری در تبدیل ذهنی ارقام به ترتیب معکوس و قبل ازبیان مجدد نیاز دارد. این بخش اضافه شده دراین  مرحله نیاز به پردازش کارکردهای اجرایی مرکزی در سیستم حافظه کاری دارد. شبکه های عصبی درگیر در پردازش ارقام در بسیاری از مطالعات تصویربرداری عصبی نشان داده شده است. در افراد سالم، با استفاده از طیف‌سنجی مادون قرمز(fNIRS) یک رابطه بین فعال‌سازی قشر جلوی پیشانی پشتی جانبی (DLPFC) راست و عملکرد دامنه ارقام رو به جلو مشاهده شد. مطالعات دیگر فعال شدن بیشتر قشر جلوی پیشانی پشتی جانبی، قشر جلوی پیشانی و نواحی بینایی چپ برای دامنه ارقام رو به عقب را در مقایسه با دامنه ارقام رو به جلو نشان دادند. این یافته ها نیاز به عملکرد اجرایی برای تکمیل تکلیف دامنه ارقام رو به عقب را تایید می کند. فعال شدن قشر بینایی در طول این تمرین از این فرضیه پشتیبانی می کند که پردازش دیداری فضایی ممکن است در طول این تمرین فعال باشد. بیماران مبتلا به اختلال شناختی خفیف و آلزایمر در مقایسه با افراد عادی در هر دو تمرین دامنه ارقام رو به جلو و رو به عقب، ضعیف عمل کردند. بیماران مبتلا به پارکینسون همراه با نقص خفیف شناختی نیز دارای اختلالاتی در بیان دامنه ارقام رو به عقب  بودند، اما در بیان ارقام رو به جلو مشکلی نداشتند. اختلال اولیه عملکرد اجرایی ناشی از اختلال عملکرد مسرهای دوپامینرژیک زیر قشر پیشانی، ضعف انجام این تکلیف را به وضوح در بین بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون توضیح می دهد.

• تمرکز و محاسبه: آزمون ضربه زدن با شنیدن حرف موردنظر

دراین بخش، آزمونگر حروفی را به طور واضح همراه با مکث یک ثانیه ایی و نه بیشتر بیان می کند. آزمودنی با دقت گوش فرامی دهد و وقتی حرف موردنظر در میان حروف خوانده شده دیگر را می شنود به روی میز ضربه می زند. تمرکز، که در اینجا به عنوان توجه پایدار تعریف می گردد، عملکرد اولیه مورد نیاز برای شناسایی مناسب حرف موردنظر و برای  جلوگیری از ضربه زدن نامناسب غیرازحرف مورد نیازمی باشد. این بخش از آزمون،حساسیت خوبی برای تشخیص اختلال شناختی در آسیب خفیف مغزی (mild TBI) و سندرم پس از ضربه مغزی  مداوم (PCS) دارد. سرعت پاسخ به محرک‌های خارجی و تشخیص حرف درست و ضربه زدن به موقع حساسیت این آزمون را نشان می‌دهد. این پژوهش هنوز به خوبی در بیماری‌های زوال عصبی یا تخریب کننده اعصاب (نورودژنراتیو) مانند آلزایمر، هانتینگتون، پارکینسون  مورد مطالعه قرار نگرفته است. در مطالعه اعتبار سنجی موکا، افراد دارای نقص خفیف شناختی (MCI) و افراد عادی عملکرد طبیعی قابل مقایسه ای داشتند، با این حال، افراد مبتلا به آلزایمربه طور قابل توجهی درانجام این بخش از آزمون دچار مشکل شدند.

• تمرکز و محاسبه: سری تفریق اعداد از عدد هفت

محاسبه بخشی ضروری از فعالیت های اجتماعی و زندگی روزمره انسان است. در افراد عادی، قشرآهیانه و پیش پیشانی دو طرف به طور مداوم در طول محاسبه ذهنی، همراه با لوب پیشانی تحتانی چپ و فعال شدن شکنج زاویه ای فعال می شوند. برخی از مطالعات نشان می دهند که بازنمایی زبانی و تصویرسازی فضایی بصری نیز در محاسبه ذهنی نقش دارند. مطالعات fMRI مشخص به تفریق دنباله داراعداد از عدد هفت ، فعال سازی مشابه بیشتری را درنواحی قشر پیش حرکتی دوطرفه، آهیانه خلفی و قشر پیش پیشانی گزارش کرده اند که شرکت کنندگان عادی این کار را در مقایسه با وضعیت گروه کنترل انجام می دهند. فعال شدن قشر پیشانی با حافظه کاری مرتبط است که برای حفظ پاسخ قبلی در یک گروه برای تفریق بیشتر لازم است. در بیماران مبتلا به آلزایمر، کاهش فعال سازی fMRI یا متابولیسم گلوکزPET در قشرآهیانه تحتانی در طول محاسبه ذهنی مشاهده شده است. برخی از مطالعات همچنین کاهش فعالیت را در قشر پیش پیشانی جانبی دو طرفه و شکنج گیجگاهی تحتانی چپ گزارش کردند. این نواحی کم کارکرد همان مناطقی هستند که در افراد عادی به طور قابل توجهی فعال می شوند.

• زبان: تکرار جمله

تکرارجمله مهارت های زبانی را ارزیابی می کند که توسط بخش جلویی مدار گیجگاهی- آهیانه ایی چپ پشتیبانی می شود. تکرارجملات پیچیده نیازمند توجه و تمرکز برای به خاطر سپردن کلماتی است که توسط سیستم های حافظه کاری در لوب پیشانی پشتیبانی می شوند. تاکنون و طبق مطالعات بیماران مبتلا به بیماری آلزایمرنمرات کمتری در این بخش از آزمون در مقایسه با افراد عادی داشته اند. آموزش در این بخش از آزمون نقش دارد. لذا برای تفسیر نتایج باید سطح تحصیلات آزمودنی ها را در نظر گرفت.

• زبان: تکرار حرف «ب»

روانی کلامی به دو بخش روانی واجی (حرفی) و معنایی (مقوله ای) تقسیم می شود. روانی  واجی (حرف) در آزمون موکا عمدتاً به عملکرد لوب پیشانی درمقایسه با معنایی (مقوله ایی)   که توسط هر دو لوب گیجگاهی و پیشانی حفظ می شود، مربوط میگردد. تسلط حرف ب مستلزم هماهنگی دانش واژگانی- معنایی، جابجایی از کلمه به کلمه، حافظه کاری، استراتژی جستجو و مهار کلمات نامربوط است که همگی به شدت به عملکرد لوب پیشانی و تا حدی به لوب گیجگاهی نیز بستگی دارند. بیماران مبتلا به آسیب در قشر پیشانی  کلمات کمتری نسبت به افراد سالم تولید می کنند. آسیب قشر پیشانی چپ نقش بیشتری در اختلال روانی حروف نسبت به آسیب پیشانی راست دارند. با این حال، بخش مشخصی از اختلال عملکرد لوب پیشانی به اختلال روانی حروف هنوز مورد بحث است زیرا بیماران بدون آسیب قشرپیشانی در نیمکره چپ نیز بدتر از بیماران با و بدون آسیب پیشانی نیمکره راست عمل کردند. مطالعات تصویربرداری عصبی (fMRI) نشان می‌دهد که روانی حروف، نواحی مختلف پیشانی (قشرجلوی پیشانی خلفی جانبی چپ، شکنج پیشانی تحتانی چپ، ناحیه حرکتی تکمیلی) و همچنین قشر کمربندی قدامی، لوب‌های گیجگاهی و آهیانه در هر دو طرف را فعال می‌کند. هر دو مطالعه آسیب و تصویربرداری عصبی، حساسیت بالای تست را برای تشخیص اختلال عملکرد لوب پیشانی نشان می‌دهند. شهرمحل سکونت ممکن است تا حدی به سطح تحصیلات و وضعیت سواد وی بستگی داشته باشد، زیرا این کار مستلزم تطابق واج-گرافی است. افراد با تحصیلات پایین تر و افراد بی سواد نسبت به افراد دارای تحصیلات عالی، کلمات کمتری ادا می کردند. از آنجایی که برخی حروف در زبان های خاصی وجود ندارند، در آزمون موکا، روانی حروف با روانی معنایی (نام حیوانات) برای زبان هایی مانند چینی، کره ای نیز جایگزین شد. از آنجایی که روانی واجی به شدت با عملکرد اجرایی پیشانی مرتبط است، پاتولوژی های آسیب شناسانه ایی که بر لوب پیشانی یا مدارهای زیر قشری آن اثر می گذارند، مانند بیماران مبتلا به پارکینسون و هانتینگتون، اغلب این عملکرد را بیشتر از ضایعات لوب گیجگاهی- آهیانه مختل می کنند.

بیماری پارکینسون (PD)

شیوع زوال عقل دربیماری پارکینسون (PD)، بین 20 تا 40 درصد گزارش شده است. تغییرات شناختی اولیه با قطع ارتباط بین نواحی فرونتو- استریاتوم(جسم مخطط)، مانند عملکرد اجرایی و توجه انجام می شود. پیشرفت بیماری پارکینسون بر حوزه های شناختی مهمی مانند حافظه تأثیر می گذارد. تشخیص اختلال شناختی در بیماری پارکینسون از نظر بالینی حائز اهمیت می باشد زیرا قادر است پیش بینی و زمانبندی دقیقی را برای شروع درمان در اختیار پزشک و مراقب بیمار نیز قرار دهد. موکا به عنوان یک ابزار غربالگری برای تشخیص بیماری پارکینسون و نقص خفیف شناختی در یک محیط بالینی بر اساس معیارهای تشخیصی و آزمون های عصب روان‌شناختی، حساسیت کافی دارد. برخی از محدودیت‌های آزمون موکا این است که هنوز هیچ مطالعه‌ای در مورد حساسیت آن برای تشخیص تغییرات شناختی در طول زمان یا پس از درمان وجود ندارد. آزمون موکا حاوی مواردی است که به ترسیم حرکات ظریفی مانند آزمون دنباله اعداد و حروف، کپی مکعب و ترسیم ساعت نیاز دارند که می تواند در هنگام انجام آزمایش بر روی بیماران با علائم حرکتی شدید همچون لرزش دست بر نتایج تأثیر بگذارد. درنهایت این آزمون وعده داده است که یک ابزار غربالگری شناختی بالقوه مفید، حساس و خاص برای تشخیص اختلالات شناختی خفیف در چندین بیماری عصبی، مفید و کارامد است که به فرهنگ و قومیت برای تشخیص مشکلات شناختی وابسته نمی باشد.